STRESS ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΠΟΔΟΚΝΗΜΙΚΗΣ copy

STRESS ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΠΟΔΟΚΝΗΜΙΚΗΣ

ΑΝΑΤΟΜΙΑ

Η άρθρωση της ποδοκνημικής βρίσκεται στο κατώτερο σημείο του κάτω άκρου. Τρία οστά συμμετέχουν στην δημιουργία της. Η κνήμη, η περόνη και ο αστράγαλος. Η κνήμη είναι το μεγαλύτερο οστό και καταλήγει στην έσω πλευρά , η περόνη είναι μικρότερη και καλύπτει την εξωτερική επιφάνεια της άρθρωσης και ο αστράγαλος ένα μικρό οστό που βρίσκεται ανάμεσά τους. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι τα οστά συγκρατούνται μεταξύ τους με ισχυρούς συνδέσμους που εξασφαλίζουν την σταθερότητα και την λειτουργικότητα της άρθρωσης.

Το κατώτερο εσωτερικό σημείο της κνήμης καλείται έσω σφυρό, το κατώτερο πίσω καλείται οπίσθιο σφυρό και το κάτω πέρας της περόνης ονομάζεται έξω σφυρό. Έτσι διακρίνουμε τα κατάγματα του έσω σφυρού, τα κατάγματα του έξω σφυρού, τα κατάγματα του οπισθίου σφυρού, τα αμφισφύρια κατάγματα όταν και τα σφυρά έχουν σπάσει και τέλος τα τρισφύρια κατάγματα με συμμετοχή και των τριών σφυρών .

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Συνήθως είναι αποτέλεσμα στροφικής κάκωσης που συμβαίνει στα πλαίσια πτώσης ή τροχαίου ατυχήματος. Ο ασθενής εμφανίζει άμεσα ισχυρό πόνο, οίδημα, ευαισθησία στην ψηλάφηση και αδυναμία φόρτισης του πάσχοντος μέλους.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Θα στηριχθεί στο ιστορικό, στην κλινική εξέταση και τον ακτινολογικό έλεγχο. Οι απλές ακτινογραφίες συνήθως θα θέσουν την διάγνωση του κατάγματος. Σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να χρειασθούν δυναμικές ακτινογραφίες (υπό “stress”) για να αποκαλυφθεί η σταθερότητα της άρθρωσης. Σε σύνθετα κατάγματα η αξονική τομογραφία μπορεί να βοηθήσει στην σαφή καταγραφή των καταγματικών τεμαχίων, ενώ η μαγνητική τομογραφία θα αποσαφηνίσει την κατάσταση των συνδέσμων, όπου υπάρχει αμφιβολία.

Α. ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΕΞΩ ΣΦΥΡΟΥ

Πρόκειται για κάταγμα του κάτω άκρου της περόνης. Η βαρύτητά τους εξαρτάται από το ύψος της βλάβης και την ύπαρξη ή όχι παρεκτόπισης. Οι δυναμικές ακτινογραφίες θα επιβεβαιώσουν την σταθερότητα της άρθρωσης.

Για τα σταθερά κατάγματα ακολουθείται συντηρητική αντιμετώπιση. Αυτή περιλαμβάνει την εφαρμογή κατάλληλων κηδεμόνων τύπου “Aircast” για 6 εβδομάδες που θα εξασφαλίσουν σταθερότητα στην άρθρωση και επιτρέπουν άμεση κινητοποίηση του ασθενούς και επιστροφή στις καθημερινές του δραστηριότητες.

Η χειρουργική αποκατάσταση είναι απαραίτητη σε περιπτώσεις σημαντικής παρεκτόπισης των οστών και αστάθειας της ποδοκνημικής. Συνίσταται σε επανατοποθέτηση των καταγματικών τεμαχίων στην ανατομική τους θέση και συγκράτησή τους με υλικά οστεοσύνθεσης, όπως πλάκες και βίδες τιτανίου για την επίτευξη της πώρωσης.

Β. ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΕΣΩ ΣΦΥΡΟΥ

Αφορούν διαταραχή της συνέχειας του κατώτερου έσω τμήματος της κνήμης. Μεμονωμένα κατάγματα του έσω σφυρού είναι σπάνια, συνήθως συνοδεύονται από κατάγματα του έξω ή οπίσθιου σφυρού.

Αν το κάταγμα είναι πολύ χαμηλά και εμπεριέχει μικρά οστικά τεμάχια είναι δυνατό να αντιμετωπιστεί συντηρητικά. Ειδικός κηδεμόνας ή κνημοποδικός γυψεπίδεσμος εφαρμόζεται για 6-8 εβδομάδες ανάλογα με τον τύπο του κατάγματος και την εξέλιξη της πώρωσης.

Σε ασταθή κατάγματα απαιτείται χειρουργική σταθεροποίηση με χρήση κατάλληλων υλικών οστεοσύνθεσης πλακών, βιδών ή συρμάτων ανάλογα με την μορφολογία του κατάγματος.

Γ. ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΟΠΙΣΘΙΟΥ ΣΦΥΡΟΥ

Αφορούν το πίσω τμήμα της κνήμης στο επίπεδο της ποδοκνημικής. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων συνοδεύονται από κατάγματα του έξω σφυρού λόγω των κοινών συνδεσμικών προσφύσεων από τα δυο αυτά σημεία. Ωστόσο ανάλογα με το μηχανισμό κάκωσης μπορεί να συνυπάρχουν και με κατάγματα του έσω σφυρού.

Η αντιμετώπιση τους εξαρτάται από το μέγεθος του καταγματικού τεμαχίου. Το πίσω μέρος της κνήμης καλύπτεται από χόνδρο οπότε οποιαδήποτε διαταραχή της ανατομικής συνέχειας της επιφάνειας του πρέπει να αποκαθίσταται για την πρόληψη της αρθρίτιδας. Υπάρχουν μελέτες που αποδεικνύουν ότι οστικά τεμάχια μεγαλύτερα του 25% της άρθρωσης συνδυάζονται με αστάθεια και απαιτείται χειρουργική σταθεροποίηση. Επίσης παρεκτόπιση μεγαλύτερη από 2 χιλιοστά δεν είναι αποδεκτή και χρήζει χειρουργικής διόρθωσης.

Σταθερά απαρεκτόπιστα κατάγματα μπορούν να αντιμετωπιστούν με χρήση κηδεμόνα και αποφόρτιση για 6 εβδομάδες. Ενώ σε ασταθή ή παρεκτοπισμένα κατάγματα, η χειρουργική ανάταξη και σταθεροποίηση με χρήση βιδών ή πλάκας είναι μέθοδος επιλογής.

Δ. ΑΜΦΙΣΦΥΡΙΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ

Κατάγματα που αφορούν τόσο το έξω όσο και το έσω σφυρό και εξ’ ορισμού συνοδεύονται με αστάθεια. Ανάλογης αστάθειας, είναι τα κατάγματα του έξω σφυρού που συνδυάζονται με ρήξη του έσω πλάγιου συνδέσμου στην περιοχή του έσω σφυρού και καλούνται ισοδύναμα αμφισφύριου κατάγματος. Σε αυτή την περίπτωση δυναμικές ακτινογραφίες ποδοκνημικής θα αποσαφηνίσουν την κατάσταση του έσω πλάγιου συνδέσμου.

Η αντιμετώπισή τους είναι κατ’ εξοχήν χειρουργική. Απαιτούνται δύο χειρουργικές τομές, μια από την έξω και μια από την έσω πλευρά της ποδοκνημικής για την εφαρμογή υλικών οστεοσύνθεσης και την ανάταξη των καταγμάτων.

Η συντηρητική αντιμετώπιση είναι σπανιότατη και αφορά σε ασθενείς με σοβαρά προβλήματα υγείας και υψηλό εγχειρητικό κίνδυνο. Περιλαμβάνει εφαρμογή γυψεπίδεσμου κνημοποδικού και αποφυγή φόρτισης για 12 εβδομάδες. Απαιτεί συχνή ακτινολογική παρακολούθηση για διόρθωση οποιασδήποτε παραμόρφωσης κατά την διάρκεια της θεραπείας.

Ε. ΤΡΙΣΦΥΡΙΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ

Πρόκειται για κατάγματα όπου εμπλέκονται τόσο το έξω όσο και το έσω και οπίσθιο σφυρό. Είναι ασταθή κατάγματα που εμφανίζονται συχνά μετά από εξαρθρήματα της ποδοκνημικής.

Η αντιμετώπιση είναι αποκλειστικά χειρουργική εκτός αν η γενική κατάσταση του αρρώστου δεν το επιτρέπει. Περιλαμβάνει την ανάταξη των καταγματικών τεμαχίων στην ανατομική τους θέση και συγκράτησή τους με πλάκες και βίδες. Πολύ συχνά η ακεραιότητα των χόνδρινων επιφανειών και η σωστή επαλληλία τους ελέγχεται με αρθροσκόπηση που λαμβάνει χώρα κατά τη διάρκεια της επέμβασης.

ΣΤ. ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ PILON

Η λέξη Pilon είναι γαλλική και σημαίνει γουδοχέρι. Χρησιμοποιείται για να περιγράψει την σημαντική συντριβή που επισυμβαίνει σε αυτόν τον τύπο του κατάγματος. Πρόκειται για κακώσεις υψηλής ενέργειας που συμβαίνουν ύστερα από πτώση από μεγάλο ύψος ή τροχαία ατυχήματα. Η συχνότητά τους έχει αυξηθεί μετά την χρήση αερόσακων που σώζουν τις ζωές των οδηγών χωρίς όμως να αποτρέπουν τον τραυματισμό των κάτω άκρων.

Τα συμπτώματα όπως σε όλα τα κατάγματα περιλαμβάνουν εντονότατο πόνο, οίδημα και διαταραχή της μορφολογίας της ποδοκνημικής.

Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με το ιστορικό, την κλινική εξέταση και τον ακτινολογικό έλεγχο. Σε αυτού του τύπου τα κατάγματα η αξονική τομογραφία είναι απαραίτητη για να αποσαφηνιστεί η μορφολογία τους και να γίνει σωστός προεγχειρητικός σχεδιασμός.

Η συντηρητική αντιμετώπιση είναι εξαιρετικά σπάνια. Η χειρουργική αντιμετώπιση περιλαμβάνει τόσο την ανοικτή ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση με πλάκα και βίδες, όσο και την εξωτερική οστεοσύνθεση με χρήση μεγάλων βελονών με σπείραμα που διαπερνούν τα οστά και σταθεροποιούνται εξωτερικά σε μεταλλικές μπάρες. Η πλήρης πώρωση και η έναρξη φόρτισης συνήθως τοποθετείται στις 12 εβδομάδες αν και εξαρτάται από τον χαρακτήρα του κατάγματος και την ανταπόκριση του ασθενούς.

Η επιλογή της τεχνικής εξαρτάται από τον τύπο του κατάγματος και την κατάσταση του δέρματος του ασθενούς. Αν υπάρχει μεγάλο οίδημα ή φυσαλίδες στο δέρμα μπορεί να τοποθετηθεί ένα πλαίσιο εξωτερικής οστεοσύνθεσης μέχρι την υποχώρησή τους και εν συνεχεία με δεύτερη επέμβαση να τοποθετηθούν πλάκα και βίδες για την οριστική σταθεροποίηση του κατάγματος. Πολύ συχνά η ακεραιότητα των χόνδρινων επιφανειών και η σωστή επαλληλία τους ελέγχεται με αρθροσκόπηση που λαμβάνει χώρα κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Σε περίπτωση που υπάρχει μεγάλη συντριβή του οστού ή σοβαρή καταστροφή του δέρματος που δεν επιτρέπει χειρουργική τομή, η χρήση της εξωτερικής οστεοσύνθεσης μπορεί να αποτελέσει οριστική θεραπεία.

Η μετεγχειρητική αποκατάσταση περιλαμβάνει φυσικοθεραπείες για να βελτιωθεί το εύρος κίνησης της ποδοκνημικής στα αρχικά στάδια, ενώ περίπου έξι εβδομάδες μετά από την επέμβαση ξεκινά η μυϊκή ενδυνάμωση. Η χρήση υποστηρικτικών μέσων για την βάδιση, βακτηρίων ή περιπατητήρα τύπου   ¨Π¨ διακόπτεται περίπου 3 μήνες μετά την επέμβαση. Η πλήρης επαναφορά στην προηγούμενη δραστηριότητα εξαρτάται από την βαρύτητα του τραυματισμού, το είδος της εργασίας του αρρώστου και τις πιθανές συνοδές βλάβες.

 

ΦΩΤΟΓΡΑΦΙΕΣ ΕΛΑΧΙΣΤΑ ΠΑΡΕΜΒΑΤΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΠΟΔΟΚΝΗΜΙΚΗΣ- ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ