ΕΙΣΑΓΩΓΗ-ΑΝΑΤΟΜΙΑ-ΚΑΤΗΓΟΡΙΟΠΟΙΗΣΗ

Το εξάρθρημα της ακρωμιοκλειδικής είναι μια πολύ συχνή κάκωση σε αθλητές αθλημάτων επαφής (καλαθόσφαιρα, χειροσφαίριση, ποδόσφαιρο, ράγκμπι, αμερικανικό ποδόσφαιρο

[1]). Συχνά παρατηρείται στο σκι αλλά και στους αναβάτες μοτοποδηλάτων ή σε εκτελούντες οικοδομικές εργασίες.

Ο συνηθέστερος μηχανισμός δημιουργίας εξαρθρήματος της ακρωμιοκλειδικής: απ’ ευθείας πτώση επί του ώμου (από “The Shoulder” των Rockwood, Matsen Vol1 -3rd Edition 2004, Saunders).

Ο συνηθέστερος μηχανισμός δημιουργίας εξαρθρήματος της ακρωμιοκλειδικής: απ’ ευθείας πτώση επί του ώμου (από “The Shoulder” των Rockwood, Matsen Vol1 -3rd Edition 2004, Saunders).

Ο πιο συχνός μηχανισμός δημιουργίας του εξαρθρήματος είναι η απ’ ευθείας πτώση επί του ώμου όπως καταδεικνύεται στην εικόνα 1. Υπάρχουν και άλλοι τρόποι δημιουργίας της κάκωσης, όπως απότομη έλξη του ώμου και έμμεση ρήξη της άρθρωσης αλλά είναι πολύ σπάνιοι.

Οι ανατομικές σχέσεις-διασυνδέσεις μεταξύ της κλείδας και του ακρωμίου καθώς και της κορακοειδούς αποφύσεως με την κλείδα καθορίζουν σε μεγάλο βαθμό τη βαρύτητα και τον τύπο της βλάβης της ακρωμιοκλειδικής. Η κλείδα με το ακρώμιο γεφυρώνονται με τον ακρωμιοκλειδικό σύνδεσμο ο οποίος έχει μια άνω και μία κάτω μοίρα και ενδιάμεσά τους παρεμβάλλεται ο μηνίσκος της άρθρωσης η οποία πραγματοποιεί μικρού αλλά σημαντικού εύρους κινήσεις κατά τον κατακόρυφο και κατά τον προσθιοπίσθιο άξονα. Την αποφυγή της προς τα άνω απόκλισης της κλείδας σε σχέση με το ακρώμιο ενισχύει ο κορακοκλειδικός σύνδεσμος ο οποίος είναι διπλός και αποτελείται από τον τραπεζοειδή και από τον κωνοειδή σύνδεσμο. Ο Urist [2]απέδειξε με πειραματικές μελέτες σε πτωματικά παρασκευάσματα την τεράστια συμβολή των ανωτέρω συνδέσμων (τραπεζοειδούς και κωνοειδούς) στην σταθερότητα αλλά και στη σωστή λειτουργικότητα της ακρωμιοκλειδικής άρθρωσης[3].

Κατά τη δημουργία του εξαρθρήματος οι σύνδεσμοι αυτοί μπορεί να ραγούν ή να διαταθούν σε διάφορους συνδυασμούς μεταξύ τους και έτσι να προκύψει ένας από τους έξι βασικούς τύπους εξαρθρήματος κατά Rockwood [4, 5] (εικόνα 3).

Εικόνα 3: Στην Type I ρήξη ακρωμιοκλειδικής η ασκούμενη δύναμη στην άρθρωση προκαλεί διάταση του ακρωμιοκλειδικού συνδέσμου χωρίς διάσπαση του κωνοειδούς και του τραπεζοειδούς. Στην Type II ρήξη προκαλείται πλήρης διάσπαση του ακρωμιοκλειδικού συνδέσμου χωρίς ρήξη του κωνοειδούς και του τραπεζοειδούς αλλά με διάταση αυτών. Επισυμβαίνει ανεπαίσθητη άνοδος της κλείδας σε σχέση με το ακρώμιο στον κατακόρυφο άξονα. Στην Type III προκαλείται πλήρης διάσπαση του ακρωμιοκλειδικού συνδέσμου με συνοδό ρήξη του κωνοειδούς και του τραπεζοειδούς συνδέσμου. Επισυμβαίνει διάσταση της κατάφυσης στην κλείδα του δελτοειδούς και τραπεζοειδούς μυός. Στην Type IV ρήξη προκαλείται επιπρόσθετα των αλλοιώσεων του προηγούμενου Τύπου και οπίσθια παρεκτόπιση της κλείδας που ανευρίσκεται εντός του τραπεζοειδούς μυός. Στην Type V ρήξη επισυμβαίνει επιπρόσθετα του τύπου III πλήρης απόσπαση των καταφύσεων στην κλείδα του δελτοειδούς και του τραπεζοειδούς και έτσι η κατακόρυφη απόκλιση της κλείδας μπορεί να φθάσει από 100% μέχρι 300%. Στην Type VI ρήξη επισυμβαίνει επιπρόσθετα του τύπου III πλήρης απόσπαση των καταφύσεων στην κλείδα του δελτοειδούς και του τραπεζοειδούς και έτσι η κλείδα ανευρίσκεται είτε κάτω από το ακρώμιο είτε κάτω από την κορακοειδή απόφυση (από “The Shoulder” των Rockwood, Matsen Vol1 -3rd Edition 2004, Saunders).

Εικόνα 3: Στην Type I ρήξη ακρωμιοκλειδικής η ασκούμενη δύναμη στην άρθρωση προκαλεί διάταση του ακρωμιοκλειδικού συνδέσμου χωρίς διάσπαση του κωνοειδούς και του τραπεζοειδούς. Στην Type II ρήξη προκαλείται πλήρης διάσπαση του ακρωμιοκλειδικού συνδέσμου χωρίς ρήξη του κωνοειδούς και του τραπεζοειδούς αλλά με διάταση αυτών. Επισυμβαίνει ανεπαίσθητη άνοδος της κλείδας σε σχέση με το ακρώμιο στον κατακόρυφο άξονα. Στην Type III προκαλείται πλήρης διάσπαση του ακρωμιοκλειδικού συνδέσμου με συνοδό ρήξη του κωνοειδούς και του τραπεζοειδούς συνδέσμου. Επισυμβαίνει διάσταση της κατάφυσης στην κλείδα του δελτοειδούς και τραπεζοειδούς μυός. Στην Type IV ρήξη προκαλείται επιπρόσθετα των αλλοιώσεων του προηγούμενου Τύπου και οπίσθια παρεκτόπιση της κλείδας που ανευρίσκεται εντός του τραπεζοειδούς μυός. Στην Type V ρήξη επισυμβαίνει επιπρόσθετα του τύπου III πλήρης απόσπαση των καταφύσεων στην κλείδα του δελτοειδούς και του τραπεζοειδούς και έτσι η κατακόρυφη απόκλιση της κλείδας μπορεί να φθάσει από 100% μέχρι 300%. Στην Type VI ρήξη επισυμβαίνει επιπρόσθετα του τύπου III πλήρης απόσπαση των καταφύσεων στην κλείδα του δελτοειδούς και του τραπεζοειδούς και έτσι η κλείδα ανευρίσκεται είτε κάτω από το ακρώμιο είτε κάτω από την κορακοειδή απόφυση (από “The Shoulder” των Rockwood, Matsen Vol1 -3rd Edition 2004, Saunders).

Στην πρώτου βαθμού ρήξη της ακρωμιοκλειδικής (Type I) η ασκούμενη δύναμη στην άρθρωση προκαλεί διάταση του ακρωμιοκλειδικού συνδέσμου χωρίς διάσπαση του κωνοειδούς και του τραπεζοειδούς. Στη δευτέρου βαθμού ρήξη της ακρωμιοκλειδικής (Type II) προκαλείται πλήρης διάσπαση του ακρωμιοκλειδικού συνδέσμου χωρίς ρήξη του κωνοειδούς και του τραπεζοειδούς αλλά με διάταση αυτών. Επισυμβαίνει ανεπαίσθητη άνοδος της κλείδας σε σχέση με το ακρώμιο στον κατακόρυφο άξονα. Στην τρίτου βαθμού ρήξη της ακρωμιοκλειδικής (Type III) προκαλείται πλήρης διάσπαση του ακρωμιοκλειδικού συνδέσμου με συνοδό ρήξη του κωνοειδούς και του τραπεζοειδούς συνδέσμου. Επισυμβαίνει διάσταση της κατάφυσης στην κλείδα του δελτοειδούς και τραπεζοειδούς μυός. Στην τετάρτου βαθμού ρήξη της ακρωμιοκλειδικής (Type IV) προκαλείται επιπρόσθετα των αλλοιώσεων του προηγούμενου Τύπου και οπίσθια παρεκτόπιση της κλείδας που ανευρίσκεται εντός του τραπεζοειδούς μυός. Στην πέμπτου βαθμού ρήξη της ακρωμιοκλειδικής (Type V) επισυμβαίνει επιπρόσθετα του τύπου III πλήρης απόσπαση των καταφύσεων στην κλείδα του δελτοειδούς και του τραπεζοειδούς και έτσι η κατακόρυφη απόκλιση της κλείδας μπορεί να φθάσει από 100% μέχρι 300%. Στην έκτου βαθμού ρήξη της ακρωμιοκλειδικής (Type VI) επισυμβαίνει επιπρόσθετα του τύπου III πλήρης απόσπαση των καταφύσεων στην κλείδα του δελτοειδούς και του τραπεζοειδούς και έτσι η κλείδα ανευρίσκεται είτε κάτω από το ακρώμιο είτε κάτω από την κορακοειδή απόφυση[4, 5].

ΔΙΑΓΝΩΣΗ-ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η διάγνωση της ρήξεως της ακρωμιοκλειδικής και η κατάταξή της σε κάποιον τύπο γίνεται με την “δυναμική” προσθιοπίσθια ακτινογραφία της ακρωμιοκλειδικής. Πρόκειται για απλή προσθιοπίσθια ακτινογραφία και των δύο ώμων με κρεμάμενα βάρη στις άκρες χείρες (εικόνα 4). Η πάσχουσα πλευρά αποκαλύπτεται διότι κατά την ομότιμη έλξη των άνω άκρων η εν λόγω άκρα χείρα βρίσκεται χαμηλότερα από την υγιή, ενώ συγχρόνως αποκαλύπτεται η διάσταση της ακρωμιοκλειδικής[4, 5].

Εικόνα 4: Σχηματική παρουσίαση του τρόπου που πραγματοποιείται η δυναμική ακτινογραφία ακρωμιοκλειδικής με τα κρεμάμενα βάρη στις άκρες χείρες. Εδώ παρουσιάζεται εξάρθρημα Τύπου III αριστερά με την κατωφερέστερη έλξη του αριστερού άνω άκρου. (από “The Shoulder” των Rockwood, Matsen Vol1 -3rd Edition 2004, Saunders).

Εικόνα 4: Σχηματική παρουσίαση του τρόπου που πραγματοποιείται η δυναμική ακτινογραφία ακρωμιοκλειδικής με τα κρεμάμενα βάρη στις άκρες χείρες. Εδώ παρουσιάζεται εξάρθρημα Τύπου III αριστερά με την κατωφερέστερη έλξη του αριστερού άνω άκρου. (από “The Shoulder” των Rockwood, Matsen Vol1 -3rd Edition 2004, Saunders).

Η μαγνητική τομογραφία[6, 7] και η διαγνωστική υπερηχοτομογραφία[8] βοηθούν εξαιρετικά ιδιαίτερα εάν η βλάβη είναι μεγαλύτερη του τύπου III.

Η θεραπεία του εξαρθρήματος της ακρωμιοκλειδικής εξαρτάται από τον τύπο της βλάβης. Οι τύποι I & II αντιμετωπίζονται πάντα συντηρητικά με απλή ανάρτηση του ώμου και συμπτωματική αναλγησία[9]. Οι τύποι IV, V και VI αντιμετωπίζονται πάντα χειρουργικά[9]. Ο τύπος III σε αθλητές και βαριά εργαζόμενους ή σε ανθρώπους με ενδιαφέρον για το κοσμετικό τους προφίλ αντιμετωπίζεται χειρουργικά ενώ οι υπόλοιποι του τύπου ΙΙΙ που επιλέγουν την συντηρητική θεραπεία δεν έχουν ιδιαίτερη απώλεια μυϊκής ισχύος ή περιορισμό στην κινητικότητα (σημειούται ότι η ομάδα αυτή έχει περιορισμένες απαιτήσεις δραστηριότητας σε σχέση με την πρώτη) [10].

Η επιλογή της χειρουργικής επέμβασης ήταν ένα πρόβλημα για τον χειρουργό διότι μέχρι σήμερα καμία αντιμετώπιση δεν προσέφερε απόλυτα ικανοποιητικά αποτελέσματα. Κατά καιρούς έχουν δοκιμαστεί η συγκράτηση με βελόνες (K-W) που διατρέχουν εγκάρσια το ακρώμιο και την κλείδα, η έλξη της κλείδας προς την κορακοειδή και η συγκράτησή της με βίδα (Bosworth) ή με αγκύλη σύρματος ή ισχυρού ράμματος[11, 12] (εικόνα 6). Υπάρχει η λύση της διάνοιξης δύο οπών επί της κλειδός και μέσα από αυτές διαπερνάται είτε αυτομόσχευμα [13]είτε αλλομόσχευμα το οποίο συγκρατείται με κοχλίες σε αυτές αφού προηγουμένως έχει δημιουργήσει αγκύλη κάτω από τη βάση της κορακοειδούς[14] (εικόνα 7). Οι τεχνικές της χρήσης ειδικών πλακών της κλείδας τύπου αγκύλης (hook) που στηρίζονται κάτωθεν του ακρωμίου (Hook Plate, Synthes) [15, 16], όπως και η τεχνική αφαίρεσης του ακρωμιακού άκρου της κλείδας και η μεταφορά του κορακοακρωμιακού συνδέσμου εντός της κλειδός (επέμβαση Weaver & Dunn) [17-21]σταδιακά εγκαταλείπονται ή χρησιμοπούνται στις χρόνιες βλάβες.

Εικόνα 7: Τρόποι χειρουργικής αντιμετώπισης του ακρωμιοκλειδικού εξαρθρήματος με αυτομόσχευμα σταθεροποιημένο με μία μεταλλική και μία απορροφήσιμη βίδα και με ενίχυση με βελόνες (K-W) που διατρέχουν εγκάρσια το ακρώμιο και την κλείδα.

Εικόνα 7: Τρόποι χειρουργικής αντιμετώπισης του ακρωμιοκλειδικού εξαρθρήματος με αυτομόσχευμα σταθεροποιημένο με μία μεταλλική και μία απορροφήσιμη βίδα και με ενίχυση με βελόνες (K-W) που διατρέχουν εγκάρσια το ακρώμιο και την κλείδα.

Το πλήθος των επεμβάσεων (πάνω από 100[22]) καταδεικνύει την αδυναμία να ικανοποιήσει μια από αυτές πλήρως τον θεράποντα και τον ασθενή του. Αυτό συμβαίνει γιατί είτε οι βελόνες συγκράτησης (K-W) μεταναστεύουν ή σπάνε, είτε οι αγκύλες συρμάτων δίκην γκιλοτίνας κατατρώγουν την κλείδα που συγκρατούν, είτε οι βίδες αστοχούν να συγκρατήσουν την ανάταξη σε βάθος χρόνου. Τα παραπάνω συνεπάγονται πλήρη αποτυχία της επέμβασης κα σηματοδοτούν την ανάγκη επανεγχείρησης. Επίσης οι μεγάλες τομές στην περιοχή οδηγούν στη δημιουργία δύσμορφων και αντιαισθητικών ουλών, ενώ η τοποθέτηση οποιουδήποτε μεταλλικού εμφυτεύματος προϋποθέτει στην ανάγκη μελλοντικής αφαίρεσής του.

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΗΣ ΤΕΧΝΙΚΗΣ

Παρακάτω περιγράφεται μια νέα τεχνική αρθροσκοπικής αποκατάστασης οξέος (μέχρι τριών εβδομάδων) εξαρθρήματος της ακρωμιοκλειδικής Τύπου III και άνω[23].
Υπό γενική αναισθησία σε πλαγία θέση και με σταθερή έλξη του βραχιονίου σε απαγωγή 45º, διενεργείται λοξή τομή (3-4 εκ.) αρχόμενη επί τα εντός της πάσχουσας ακρωμιοκλειδικής καταλήγουσα επί τα εκτός της σύστοιχης κορακοειδούς αποφύσεως κατά μήκος των κορακοκλειδικών συνδέσμων. Διανοίγεται το δέρμα, το υποδόριο και η περιτονία του τραπεζοειδούς και του δελτοειδούς. Ανασηκώνονται και διαχωρίζονται οι δύο μύες κατά μήκος των ινών τους και αποκαλύπτεται η ακρωμιοκλειδική άρθρωση και το έξω τριτημόριο της κλείδας.

Η αρθροσκόπηση της άρθρωσης του σύστοιχου ώμου λαμβάνει χώρα χωρίς τροποποίηση της μεθοδολογίας της. Δημιουργείται κατά πρώτον η οπίσθια κλασσική πόρτα και εισάγεται το αρθροσκόπιο προς έλεγχο των ανατομικών στοιχείων του ώμου και ελέγχονται όλα τα διαμερίσματα της άρθρωσης. Ακολούθως δημιουργείται η πρόσθια αρθροσκοπική πόρτα άνωθεν του τένοντα του υποπλάτιου η οποία τοποθετείται στο “rotator interval” όσο πιο πλάγια είναι εφικτό δίπλα στην μακρά κεφαλή του δικέφαλου βραχιόνιου. Η κάνουλα που τοποθετείται εκεί είναι συνήθως γιγαντιαίων διαστάσεων (8,25mm) για διευκόλυνση της εισαγωγής του σκόπευτρου στόχευσης. Στη συνέχεια ακολουθεί ο καθαρισμός του “interval” με σκοπό να αποκαλυφθεί όσο το δυνατό εκτενέστερα η βάση της κορακοειδούς αποφύσεως. Στη διενέργεια αυτής της διαδικασίας πολύτιμη είναι η χρήση οπτικής 70°.

Από την πρόσθια πόρτα εισάγεται το σκόπευτρο του Προσθίου Χιαστού (Arthrex, Naples USA) το οποίο έχει τροποποιηθεί με μη διαμπερές άπω άκρο και ρυθμίζεται στις 80°-85° το οποίο θα οδηγήσει στη δημιουργία του διπλού καναλιού που διαπερνά κατά πρώτον την κλείδα και κατά δεύτερον την κορακοειδή. Μέσω αυτού του σκοπεύτρου ένα ευθύ σύρμα οδηγός (K-W) 2,4mm διατρυπά την κλείδα και την κορακοειδή απόφυση διατρέχοντας το χώρο που καταλαμβάνουν ο τραπεζοειδής και ο κωνοειδής τένοντας. Η έξοδος του K-W από την απόφυση ελέγχεται αρθροσκοπικά.

Αφαιρείται το σκόπευτρο και απομένει μόνο το K-W μέσω του οποίου διανοίγονται τα κανάλια στην κλείδα και στην κορακοειδή με αυλοφόρο φρέζα διαμέτρου 4mm. Στη συνέχεια αφαιρείται το K-W και μέσω του αυλού της αυλοφόρου φρέζας διαπερνάται εύκαμπτο σύρμα αδηγός με ενσωματωμένη αγκύλη στο “κλειδικό” του άκρο (πρόκειται για το “nitinol wire” της τεχνικής της πλαστικής του Πρόσθιου Χιαστού Transfix- Arthrex, Naples USA).

Το άκρο του εύκαμπτου σύρματος χωρίς αγκύλη συλλαμβάνεται με συλληπτική λαβίδα υπό αρθροσκοπικό έλεγχο και εξέρχεται από την πρόσθια κάνουλα.
Από την αγκύλη του σύρματος διαπερνάται το ράμμα έλξης του TightRope (Arthrex, Naples USA) το οποίο αποτελείται από δύο κομβία (buttons) τα οποία συνδέονται με πανίσχυρο (τετραπλό ολισθαίνον επί των κομβίων) ράμμα FiberWire #5 (Arthrex, Naples USA). Αυτό το σύστημα TightRope αρχικά σχεδιάστηκε για σύγκλειση των διαστάσεων της κνημοπερονιαίας συνδέσμωσης.

Αποσύροντας το εύκαμπτο σύρμα αδηγό από την πρόσθια αρθροσκοπική πόρτα εξέρχονται από αυτήν τα λευκά ράμματα πλοήγησης-έλξης του κάτω κομβίου (της κορακοειδούς). Τραβώντας το σύμπλεγμα των λευκών ραμμάτων από την πρόσθια κάνουλα το κάτω κομβίο διέρχεται διαδοχικά και από τις δύο σήραγγες. Αρθροσκοπικά ελέγχεται η εισαγωγή και η περιστροφή (flipping) του εν λόγω κομβίου στην κάτω επιφάνεια της κορακοειδούς ασκώντας έλξη στο ένα ζεύγος των λευκών ραμμάτων. Ακολούθως αποσύρονται τα λευκά ράμματα. Η ανάταξη και σταθεροποίηση του εξαρθρήματος γίνεται με την έλξη των μπλέ ραμμάτων που εξέρχονται από την κλείδα και την αυτόματη καθήλωση του στρογγυλού άνω κουμπιού σε αυτήν με επαναλαμβανόμενους σταθερούς κόμπους.

Η σταθερότητα της ανάταξης ελέγχεται κλινικά με έλξη της κλείδας και ακτινοσκοπικά. Γίνεται συρραφή κατά στρώματα της μικρής τομής και συρράπτονται οι τομές των πυλών της αρθροσκόπησης.

ΑΝΤΙ ΕΠΙΛΟΓΟΥ

Η αρθροσκοπική αποκατάσταση του εξαρθρήματος της ακρωμιοκλειδικής δίνει τη δυνατότητα ανατομικής ανάταξής του[24] και επούλωσης των ραγέντων στοιχείων με πλήρη ασφάλεια χωρίς τη δημιουργία μεγάλων και δύσμορφων ουλών, χωρίς την ανάγκη επανεπέμβασης για αφαίρεση υλικών, χωρίς τον κίνδυνο οστεόλυσης στην κλείδα ή στο ακρώμιο ή μετανάστευσης των υλικών[25]. Η συγκράτηση της κλείδας έχει χαρακτήρα δυναμικής σταθεροποίησης επιτρέποντας τις μικροκινήσεις της ακρωμιοκλειδικής χωρίς να διαταράσσεται η ανάταξη. Αυτό το τελευταίο, μόνο η συγκεκριμένη τεχνική μπορεί να το επιτύχει και να το διατηρήσει επί μακρόν. Η αποκατάσταση είναι ταχύτατη με τον ασθενή να αφαιρεί την ανάρτηση από την 10η μετεγχειρητική μέρα και να ξεκινά επιθετικό πρόγραμμα φυσιοθεραπείας (διάρκειας ενός μηνός) από την 15η ημέρα μετά την επέμβαση. Επιστροφή σε κάθε είδους δραστηριότητα χρονολογείται στο δίμηνο από το χειρουργείο.
Στις 25-09-07 πραγματοποιήθηκε για πρώτη φορά στην Ελλάδα αρθροσκοπική αποκατάσταση εξαρθρήματος τύπου III κατά Rockwood σε βαρέως εργαζόμενο νεαρό ο οποίος υπέστη την κάκωση μετά από πτώση από ύψος επί του δεξιού ώμου. Οι ακτινολογικές και αρθροσκοπικές εικόνες προέρχονται από αυτήν την επέμβαση. Η διάρκεια αποκατάστασης ήταν 6 εβδομάδες και ο ασθενής έχει τώρα πλήρες εύρος κίνησης του ώμου χωρίς καθόλου πόνο. Ακολούθησαν πλήθος άλλα περιστατικά που αντιμετωπίστηκαν με αυτήν τη νέα τεχνική.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Kaplan, L.D., et al., Prevalence and variance of shoulder injuries in elite collegiate football players. Am J Sports Med, 2005. 33(8): p. 1142-6.
2. Urist, M.R., Complete Dislocation of the Acromioclavicular Joint. J Bone Joint Surg Am, 1963. 45: p. 1750-3.
3. Deshmukh, A.V., et al., Stability of acromioclavicular joint reconstruction: biomechanical testing of various surgical techniques in a cadaveric model. Am J Sports Med, 2004. 32(6): p. 1492-8.
4. Rockwood Charles, M.F., Wirth M, Lippitt S., The Shoulder. 3rd ed, ed. R. Charles. Vol. 1. 2004, Philadelphia, Pennsylvania: Saunders, Elsevier. 1418.
5. Rockwood, C.A., Jr., The shoulder: facts, confusions and myths. Int Orthop, 1991. 15(4): p. 401-5.
6. Barnes, C.J., et al., Magnetic resonance imaging of the coracoclavicular ligaments: its role in defining pathoanatomy at the acromioclavicular joint. J Surg Orthop Adv, 2004. 13(2): p. 69-75.
7. Schaefer, F.K., et al., Experimental and clinical evaluation of acromioclavicular joint structures with new scan orientations in MRI. Eur Radiol, 2006. 16(7): p. 1488-93.
8. Heers, G. and A. Hedtmann, [Ultrasound diagnosis of the acromioclavicular joint]. Orthopade, 2002. 31(3): p. 255-61.
9. Hootman, J.M., Acromioclavicular Dislocation: Conservative or Surgical Therapy. J Athl Train, 2004. 39(1): p. 10-11.
10. Bradley, J.P. and H. Elkousy, Decision making: operative versus nonoperative treatment of acromioclavicular joint injuries. Clin Sports Med, 2003. 22(2): p. 277-90.
11. Hessmann, M., et al., [Results of reconstruction of acromioclavicular joint rupture with PDS implants]. Unfallchirurg, 1997. 100(3): p. 193-7.
12. Hessmann, M., L. Gotzen, and H. Gehling, Acromioclavicular reconstruction augmented with polydioxanonsulphate bands. Surgical technique and results. Am J Sports Med, 1995. 23(5): p. 552-6.
13. Tauber, M., M. Eppel, and H. Resch, Acromioclavicular reconstruction using autogenous semitendinosus tendon graft: results of revision surgery in chronic cases. J Shoulder Elbow Surg, 2007. 16(4): p. 429-33.
14. LaPrade, R.F. and B. Hilger, Coracoclavicular ligament reconstruction using a semitendinosus graft for failed acromioclavicular separation surgery. Arthroscopy, 2005. 21(10): p. 1277.
15. Faraj, A.A. and B. Ketzer, The use of a hook-plate in the management of acromioclavicular injuries. Report of ten cases. Acta Orthop Belg, 2001. 67(5): p. 448-51.
16. Sim, E., et al., Repair of complete acromioclavicular separations using the acromioclavicular-hook plate. Clin Orthop Relat Res, 1995(314): p. 134-42.
17. Boussaton, M., et al., [Transposition of the coraco-acromial ligament according to the Weaver and Dunn technic in the treatment of old acromioclavicular dislocations.Apropos of 15 cases]. Acta Orthop Belg, 1985. 51(1): p. 80-90.
18. Jiang, C., M. Wang, and G. Rong, Proximally based conjoined tendon transfer for coracoclavicular reconstruction in the treatment of acromioclavicular dislocation. J Bone Joint Surg Am, 2007. 89(11): p. 2408-12.
19. Park, T.S. and Y.H. Kim, Modification of the Weaver-Dunn procedure. Int Orthop, 1999. 23(2): p. 113.
20. Pavlik, A., D. Csepai, and P. Hidas, Surgical treatment of chronic acromioclavicular joint dislocation by modified Weaver-Dunn procedure. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2001. 9(5): p. 307-12.
21. Rokito, A.S., Y.H. Oh, and J.D. Zuckerman, Modified Weaver-Dunn procedure for acromioclavicular joint dislocations. Orthopedics, 2004. 27(1): p. 21-8.
22. Elser, F., et al., [A new minimally invasive arthroscopic technique for reconstruction of the acromioclavicular joint]. Unfallchirurg, 2005. 108(8): p. 645-9.
23. Chernchujit, B., T. Tischer, and A.B. Imhoff, Arthroscopic reconstruction of the acromioclavicular joint disruption: surgical technique and preliminary results. Arch Orthop Trauma Surg, 2006. 126(9): p. 575-81.
24. Mazzocca, A.D., et al., A biomechanical evaluation of an anatomical coracoclavicular ligament reconstruction. Am J Sports Med, 2006. 34(2): p. 236-46.
25. Trikha, S.P., et al., A new method of arthroscopic reconstruction of the dislocated acromio-clavicular joint. Ann R Coll Surg Engl, 2004. 86(3): p. 161-4.